刑事自诉状

自诉人：　　　　　　 性别：　　　　 年龄：　　　 民族：　　　　

出生地：　　　　　　 文化程度：　　　　　　　　　职业：

工作单位：　　　　　　　　　　 联系方式：

住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

被告人：　　　　　　　性别：　　　　　　年龄： 民族：

出生地：　　　　　　 文化程度：　　　　 工作单位：　　　　 电话：

住址 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　

案由：

诉讼请求：（多项请求请按序号分别写明）

起诉事实和理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。）

证据及证据来源：

证人及证人住址、联系方式：　　　　　　　　　　

此致

　　　　　　　　　　　　　　 人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人或代为告诉人（签名或盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

注：

1、自诉人委托代理人诉讼的，分别在原被告之后，按下列格式书写：

委托代理人（律师）：　　 所属律所：　　　　　　　

住址：　　　电话：

委托代理人（公民）：　　　　　 年龄：　　　　电话：

2、自诉人委托律师以外的其他公民作为代为告诉人的，在原告之后，按下列格式书写：

代为告诉人:　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　　民族：　

出生地：　　　　 文化程度：　　　　 职业：

工作单位：　　　　　　　 联系方式：

住址：　　　　　　　　邮编：

3、起诉书用A4纸，一式两份，按被告人数增加副本，用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素）。